选自:中华妇产科杂志2019 年3月第54 卷第3期 通信作者:杨清,中国医科大学附属盛京医院妇产科,沈阳110004,Email:yangq@sj-hospital.org 剖宫产术后子宫瘢痕憩室(CSD)是剖宫产术的远期并发症之一。我国剖宫产率相对较高,CSD目前在临床工作中较常见。CSD对患者的日常生活以及再次妊娠均可造成不良影响,因此,正确诊断并采取合理的治疗方案显得尤为重要。目前,国内尚无相关的诊治共识或指南,为规范CSD的临床诊疗行为,指导临床工作,中华医学会计划生育学分会综合国内外的研究结果,经讨论形成了此中国专家共识。 剖宫产术后子宫瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum,CSD)又称为剖宫产术后子宫切口缺损(previous cesarean scar defect,PCSD),指剖宫产术后子宫切口愈合不良,子宫瘢痕处肌层变薄,形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙,导致部分患者出现一系列相关的临床症状[1]。CSD作为剖宫产术的远期并发症,发生率为19.4%~88.0%不等[1],并且随着检查手段及对疾病认识的提高,临床的实际发生率更高,该病可对患者的生命质量造成影响,且再次妊娠时可增加剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)、大出血、凶险性前置胎盘、子宫破裂等的风险。目前,国内外对于CSD的诊断及治疗尚无统一标准,中华医学会计划生育学分会结合近年来国内外学者对于CSD的诊治经验及临床研究结果,形成我国关于CSD诊治的专家共识,以规范临床诊疗行为,指导临床工作。 一、发病原因 CSD发病原因尚不清楚,考虑与以下因素有关。 1. 剖宫产手术的相关因素: (1)子宫切口位置:剖宫产术子宫切口常规选择在膀胱子宫反折腹膜下1~2 cm,如切口位置选择不当,子宫切口上下缘厚薄相差较大,缝合时容易对合不严、组织复位不良,从而影响切口愈合造成CSD[2?3];择期剖宫产术,子宫下段未充分延长,切口位置容易选择过高,而产程中的剖宫产术,子宫下段过度拉长,切口位置容易选择过低,均可影响切口愈合[4?6]。 (2)子宫切口缝合方法:子宫切口缝合疏密或松紧度不当均易导致切口愈合不良形成潜在腔隙(即CSD)[2?4]。切口缝合时包含子宫内膜与否、单层或者双层缝合、连续或间断缝合等均与切口愈合密切相关[7?9]。另外,缝线材料的选择也与切口愈合密切相关,使用单股可吸收缝线相较于多股可吸收缝线更容易促进切口愈合,增加子宫前壁下段肌层厚度[10]。 (3)剖宫产术次数:子宫前壁下段肌层厚度与剖宫产术次数呈负相关,子宫前壁下段肌层厚度越薄、剖宫产术时孕周越大,发生CSD的风险越高[3,6]。 2. 感染因素: 胎膜早破、宫腔感染、生殖道炎症等造成剖宫产术后子宫切口感染的风险增加[3]。 3. 全身状态: 产后若存在贫血、低蛋白血症或者围手术期使用大剂量激素等高危因素可导致子宫切口愈合不良[2,7,11]。 4. 其他因素: 子宫切口发生子宫内膜异位症,反复的子宫内膜增生、脱落出血,造成异位病灶压力增加而向宫腔内破裂形成CSD[12]。后位子宫及胎儿体重较大的孕妇剖宫产术后更易发生CSD[2]。 二、临床表现 CSD患者多无明显的临床症状,有症状者仅约6.9%,主要表现为异常阴道流血、继发性不孕、慢性盆腔痛、经期腹痛等[13?15];其中异常阴道流血为最主要的症状,表现为与剖宫产术前相比,剖宫产术后月经周期正常,但出现经期延长、经间期阴道流血、性交后阴道流血,且这些症状不能用其他妇科疾病所解释,目前报道,异常阴道流血症状的轻重与CSD憩室的大小密切相关[13]。 CSD的分型方法众多,但尚无针对不同分型进行个体化治疗的方案,因此,分型对于临床的指导意义欠佳。目前按形状可分为囊状憩室和细线状憩室缺损;按位置可分为宫腔下段、子宫颈峡部和子宫颈上段;按照大小可分为肌层缺损
为什么在排卵期同房了却没有成功怀孕?这是困扰备孕人群已久的问题。 精子、卵子的偶遇是在女性的输卵管中,输卵管就如同牛郎织女相会的鹊桥,一个月经周期规律的女性,精子、卵子是月月都有见面机会,但排卵期同房一定会怀孕吗?那就不一定了!这要看他们是否有“缘”! 男性一次性生活后排出约2—4亿个精子,而大部分精子随精液从阴道内排出。力争上游的精子,为了见到心仪的卵子沿途也是要受到种种磨难的,比如子宫颈粘液的阻挡、子宫腔内白细胞的吞噬等,披荆斩棘顺利通过“层层关卡”游出宫腔的精子大约是射精时的千分之一,之后有的精子动力不够就放弃了,有一些在原地打转; 有的则走错了方向,快要游到输卵管壶腹部时,剩下的已不足200个,最终能成为“牛郎”完成鹊桥相会的只有一个,可谓是强将中的精英,王中之王。因为我们的织女可是很挑剔的奥,通常不会喜欢吸烟、酗酒、半途而废的“小蝌蚪”。 经常有患者说“大夫,我们的同房是无效的,因为同房后精液都流出来了”,看到现在,您是否可以明白这是一种正常现象呢? 男主已准备就绪,那我们的女主何时登场呢呢?通常我们所说的排卵期是指下次月经前14天,此时我们的织女就该闪亮登场了。那如何才能抓住这完美的期间呢? 给你4个方法来促成这次“相亲”基础体温监测 基础体温是指清晨不活动时的体温,排卵后增高约0.2~0.5℃。 宫颈黏液监测 排卵期宫颈黏液变得稀薄、透明、清亮,量也增多,称为生育型黏液。 超声监测 可靠,但需连续监测,费用稍高。 试纸法 如果排卵试纸的“小窗口”出现两条红线,说明即将排卵。 排卵期有几天,怎么算?女性的排卵日是在下次月经来潮之前14天左右。通常我们将排卵日的前5天、后4天,连同排卵日在内共10天,叫做排卵期。 鹊桥来相会我们的牛郎织女都蓄势待发了,他们相会的鹊桥——输卵管是否也做好准备了呢?我们这所生命的桥梁,长约为6-15cm,是精子、卵子相遇的必经之路,也是精卵结合以及受精卵运行必需的场所。 其输送过程是通过其内壁纤毛细胞的纤毛实现的,纤毛就像长在小河中的水草,我们的卵子就是如同通过输卵管的小舟,需要水草的摆动才能在水面上滑行。因此,一旦女性的输卵管发生了堵塞不通的现象,便可能导致不孕。 即使是卵子已经受精,也很难进入子宫,完成受孕的全部环节;如果受精卵停留在输卵管内发育,还可能成为危险的宫外孕,严重威胁女性的生命安全。 比如有些宫外孕的女性,一侧输卵管已经被切掉,在这种情况下,如果她的患侧卵巢排卵,怀孕率较低,可考虑监测排卵,待另一侧卵巢排卵时同房,可增加受孕机率。 送入洞房完成鹊桥相会的精卵是否已顺利完成受孕过程了呢?其实还有关键的一步——精卵结合,此刻起生命之花才开始绽放。 一部分因精卵结合障碍导致的不孕症可以通过体外助孕,就是我们常说的试管婴儿中ICSI(卵胞浆内单精子显微注射)技术获得自己的宝宝,但令人失望的是现在的技术还不能完全解决这个问题。 受孕除了以上几个方面,其实还有很多因素也可能成为受孕路上的绊脚石,比如说宫腔的环境,这就好比有了种子还需要有肥沃的土壤。另外心理因素也是应该引起重视的.这些都是排卵期成功受孕的必备条件,如果有一个环节出了问题,都会影响到女性的正常受孕。 个人认为对于年轻夫妻,因“计划怀孕”导致紧张等不良情绪是完全没必的。而且有太多要求的性生活可能增加了许多负担,失了性福也失去了幸福真的是得不偿失。对于有不孕史、宫外孕史、或对有生育要求的高龄女性,可以监测排卵指导同房时机,这样可能能增加生育机会。
引言:男性每次射精能够释放出上亿颗精子,而女性每月只排1-2个卵子,为提高怀孕率,很多夫妇采用排卵期同房,那排卵期同房真的靠谱吗?“不孝有三,无后为大”,生育对所有人来说都是一件大事。随着二胎的开放,有生育需求的人越来越多。为了提高怀孕率,很多夫妇会采用排卵期同房。平时不同房,凑好排卵时间同房,这样精子和卵子都不浪费。那排卵期同房真的靠谱吗?不可否认,恰当的排卵期同房有助于提高妊娠率。但实际操作过程中,却有很多不确定因素,很多夫妇刻意排卵期同房,反而弄巧成拙。首先,排卵期测算不一定准确,不管是根据月经推算,还是各种试纸,都不能准确推算排卵时间。其次,“凡事用则进、废则退”,长时间没有性生活,容易性功能障碍。
排卵试纸主要是测女性体内的黄体生成素(LH)这种激素,检测出黄体生成激素的峰值水平,使女性能预知最佳的受孕或避孕时间。 建议月经来潮的第十天开始测,每天用排卵试纸测一次。如果发现在逐渐转强,就要增加测的频率,最好每隔4小时测一次,尽量测到强阳,抓住强阳转弱的瞬间,排卵发生在强阳转弱的时候。如果发现快速的转弱,说明卵子要破壳而出了,那就要抓紧时间了!24小时之内一定排卵,测排卵试纸前2小时不能喝水。不要用晨尿测,最好在10-20点测。强阳转弱后继续测排卵试纸,不要怕浪费排卵试纸,一直测到阴性为止,这时候可以休息几天,到排卵后10天开始再每天测排卵试纸,如果发现强阳,好孕的希望就大了,可以用早早孕试纸测了,一般这个时候的早早孕试纸是弱阳。如果需要做B超监测最好是排卵试纸测到阳性马上去医院做B超。 使用方法: 第一步:月经周期月经来的第一天直到下一次月经来临前一天为止,经历的天数就是一个月经周期,一般来说是26至35天。为自己准备一个月经周期表。记录下每个月月经来的第一天,两次之间就是一个月经周期,需要记录三四个月就可以准确的计算出月经的周期。排卵日:成熟卵子从卵巢经由输卵管再到子宫里要经历一两天,不过这个48小时显得是那么得短暂。一般发生在下次月经来潮的前14天左右。易孕期:这48小时绝对是高危易孕期,因为精子进入子宫后大约可以存活72小时,会三天都潜伏在子宫内随时捕获刚出现的卵子,所以将排卵日得前3天和后3天,连排卵日在内约7天得时间锁定为危险期,也就是容易怀孕时期。第二步:如何锁定易孕期关键是先找到月经中期得那几天。不复杂,做到幼儿园水平得算术题就OK。只要用最短得周期减17,最长得月经周期减11就会有答案了。比如,若月经周期是30-32天,就用30-17=12,32-11=21,危险期就是13-21天。将这几天打上大红圈圈。在此期间用排卵试纸进行测试,阳性反应就提示你快到高危易孕期了。第三步:如何具体操作按照上诉方法,先进行至少3个月的测试,掌握自己周期的规律后再进行怀孕计划。也就是在危险期内,每天同房前用排卵试纸测试,出现阳性反应就提示你快到高危易孕期了。你一旦准确的掌握了自己的生理周期,那就开始行动。在排卵日前3天和排卵日后三天,适当安排亲密运动就可以了。
写在前面当今医学,不仅仅需要治疗疾病,解除或缓解病人痛苦,更要减少甚至避免医疗行为(侵入性诊断、手术操作等)对病人的伤害,为此,HIFU无创治疗子宫良性疾病,应运而生,为广大女性患者带来了福音,解救了千千万万的女性,保留了女性子宫,解决了病痛! 然而,很多女性朋友在HIFU治疗前,不明白为什么无创治疗,不开刀,反而像做普通手术一样的术前准备肠道,严格的饮食准备,甚至需要特殊的训练膀胱…… HIFU的“苛刻”之一----膀胱為什麼HIFU對膀胱有要求呢?在回答這個問題前,我們先簡單瞭解一下HIFU治療的原理,HIFU是高強度聚焦超聲消融治療,利用超聲波的組織穿透性,可聚焦性,將體外超聲波聚焦到體內病灶處,產生高熱量使之壞死,達到治療疾病目的(示意圖1),那麼,治療疾病的同時,我們要保護機體正常組織不受傷害,如下圖2所示:充滿液體的膀胱利於超聲波很好的穿過,而到達病灶處,不會損傷正常組織,而超聲是三角聚焦到靶點處產生熱量,膀胱形態越好(如圖2所示),就越安全,不僅避免了損傷腸道等周圍正常組織,而且會更多的治療病灶組織,從而降低手術風險,提高治癒率,但是,並不是所有患者的膀胱形態都是那麼理想的,部分患者膀胱形態如圖3所示,形態欠佳,或者膀胱張力大,擠壓時塑形較差,不能很好的推開右邊的腸管等著組織,導致治療受限,甚至不能進行HIFU治療,不過,患者朋友不必擔心,因為,大多數患者的膀胱形態是比較滿意的,或者即使形態欠佳,是可以通過訓練膀胱的方法,將膀胱形態到達滿意狀態,而不影響HIFU治療,這個時間一般一周左右即可(具體方法見後)! HIFU的“苛刻”之二----肠道饮食准备在HIFU治疗中,另外一个影响较大的重要因素,是在子宫周围蠕动的肠管(图3所示,图像上显示肠道位于膀胱一侧),若肠道内积满气体,或者蠕动较活跃,干扰超声波,则影响超声波显像及治疗,大部分患者的肠管是可以利用形态较好的膀胱推出HIFU超声治疗区外的,肠管本身蠕动较少,气体较少,也就利于治疗,提高治疗安全。所以,通过术前3天的流质饮食准备,是可以满足HIFU治疗的肠管要求的,当然,若部分患者下腹部手术史或者出现渗出性炎症的后遗症(如既往行剖宫产,子宫肌瘤剥除术,盆腔炎等),可能导致子宫与膀胱、肠管产生粘连,肠管不能被膀胱推出超声治疗区外,则不能进行HIFU治疗! 结语任何技术都有它的特点,既有优势,又有自己不足之处,只有掌控HIFU技术的海扶医生,严格把握好适应症与禁忌症,加上广大患者的充分理解与配合,医患同心,才能使女性朋友完美的战胜病魔,保卫伟大的孕育生命的子宫! 王海兴海扶医生,微信号1961674647 ,电话13933860492 欢迎广大患者朋友咨询! 肠道饮食准备要求(1)HIFU治疗前3天:仅可以无渣流食,一般为稀米粥,不能进食糖类等容易产气食物,最少准备2日。 低钾血症的预防:可适当进食菜汤,不能进食菜叶等食物,亦可口服氯化钾片,预防低钾,另外海扶医生会术后补液补钾; (2)HIFU治疗前1天:仅能进食葡萄糖粉水(葡萄糖粉在医院外药房自行购买),不能进食任何其他食物及液体饮料豆浆等,可饮白开水或者矿泉水。如果出现饥饿感、出冷汗、心慌时,可能出现低血糖表现,请您及时告知护士 (3)手术当天晨起禁食水(正常服用治疗高血压、心脏病等药物,以少量白开水服药)。 膀胱训练具体要求(1)训练时间要求:HIFU治疗前7到10天开始训练(定位后海扶医生会告知); (2)具体方法:饮水憋尿至便意异常强烈,不能忍受时再排尿,并且排尿时解一半尿液,留一半,再继续憋尿,如此反复,每日至少三次,连续7到10天,夜间尽可能俯卧位睡眠,训练直至HIFU治疗当日!
1、先说细菌性阴道病之病因细菌性阴道病(BV)是正常阴道菌群失调所致的一种混合感染。正常阴道内以产生过氧化氢的乳杆菌占优势,当在下列情况下:频繁性交、多个性伴、阴道罐洗等情况下,会导致阴道微生态失调。阴道内产生过氧化氢的乳杆菌减少,阴道PH>4.5(正常阴道酸性环境是3.8-4.4),使阴道内喜欢碱性环境的微生物大量繁殖,主要是加德纳杆菌、厌氧菌以及人型支原体大量繁殖,其中厌氧菌数量可以增加100-1000倍!在这样的环境下,细菌性阴道病(BV)就发生了。 那细菌性阴道病患者有怎样的临床症状呢?必须治疗吗? 听我来讲! 2、细菌性阴道病之临床表现临床特点: ①10%—40%患者无临床症状。 ②有症状者有如下表现:白带增加,稀薄,有鱼腥臭味。但医生做妇科检查阴道粘膜无充血炎性表现。 那仅仅根据上述临床表现可以诊断吗?没有症状要治疗吗?阴道分泌物微生态检测提示线索细胞阳性,诊断细菌性阴道病吗? 那就说说细菌性阴道病的诊断标准,有医生来做出诊断,然后确定治疗方案。 3、细菌性阴道病的诊断细菌性阴道病BV诊断标准如下:下列临床特征中至少3项阳性可以诊断BV ①线索细胞阳性 ②氨实验阳性 ③阴道PH>4.5 ④阴道均匀、稀薄分泌物。其中①必备。有条件者可采用阴道涂片Nugent评分进行诊断。 明白了吗?需要结合临床表现和阴道分泌物微生态检测等化验指标来确定诊断。 好了,确定了诊断,就谈治疗。 4、细菌性阴道病的治疗谈治疗前要说说:细菌性阴道病除了引起阴道炎症外,还可引起其他不良结局,如妊娠期细菌性阴道病可导致绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产;非孕妇女可引起子宫内膜炎、盆腔炎、子宫切除术后阴道残端感染。 所以,细菌性阴道病(BV)治疗指征如下: 治疗指征:有症状的患者,妇科、产科手术前的患者,无症状的孕妇。 具体方案:治疗原则—抗厌氧菌药物治疗。 ①首选方案:甲硝唑400mg,口服,每日2次,共7天;或甲硝唑阴道栓或片200mg,每日1次,阴道上药,共5-7天;或2%克林霉素膏2g,阴道上药,每晚1次,共7天。 ②替换方案:克林霉素300mg,口服,每日2次,共7天。 ③可选用恢复阴道正常菌群的制剂。 5、妊娠期、哺乳期细菌性阴道病的治疗怎样选择治疗妊娠期:妊娠期BV甲硝唑治疗需执行知情选择原则。 ①首选方案:甲硝唑400mg,口服,每日2次,共7天。 ②替换方案:克林霉素300mg,口服,每日2次,共7天。 哺乳期:选择局部用药,尽量避免全身用药。 妊娠期BV的筛查:无需常规对孕妇进行BV筛查。 6、性伴侣是否需要治疗?性伴侣的治疗:无需常规对性伴侣进行治疗。 7、细菌性阴道病治疗后需要随访吗?治疗后的随访:治疗后若症状消失,无需随访。 对妊娠合并BV需要随访治疗效果。 最后要说,我们科有规范的生殖道感染的学术研究学组,严格遵循指南和规范,形成了科室诊断—治疗—随访一体化的生殖道感染诊治体系。 亲爱的朋友们,因为看到太多的针对生殖道感染的过度和不规范治疗,真是痛心!所以,我又写了这篇科普文章与大家共享。 记住:关爱自己,从规范治疗开始! 王宏卫主任出诊时间和地点 石家庄市人民医院 范西路院区 地址:范西路36号 出诊时间:每周一、周二、周四、周六全天。
作者:中华医学会妇产科学分会计划生育学组 选自:中华妇产科杂志2016年8月第51卷第8期第568-572页 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scarpregnancy, CSP)是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠,是1个限时定义,仅限于早孕期(≤12周);孕12周以后的中孕期CSP则诊断为“宫内中孕,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,胎盘植入”,如并发有胎盘前置,则诊断为“宫内中孕,剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,胎盘植入,胎盘前置状态”,到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘,即形成所谓的凶险性前置胎盘(pernicious placentaprevia)。由于CSP可以造成清宫手术中及术后难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤,甚至切除子宫等,严重威胁妇女的生殖健康甚至生命,已引起临床上的高度重视。 CSP的发生率为1∶2 216~1∶1 800,占有剖宫产史妇女的1.15%,占有前次剖宫产史妇女异位妊娠的6.1%[1-2]。目前,CSP 的发病机制尚不清楚,对CSP的诊断与治疗在国内外均无统一的标准和指南以及较好的循证医学证据,缺乏大样本量的随机对照研究。鉴于CSP发生率逐渐升高及其所引起的严重并发症,以及近几年对CSP诊治经验的积累及大量的临床研究结果,有必要结合2012年中华医学会计划生育学分会制定的“CSP诊治共识”[3],改进并形成我国关于CSP诊治的新的专家共识,以指导临床工作,规范临床诊疗行为。特别说明的是,本共识仅针对的是孕12周内的早孕期CSP。 1临床表现 CSP早孕期无特异性的临床表现,或仅有类似先兆流产的表现,如阴道少量流血、轻微下腹痛等[4]。2诊断 CSP的诊断方法首选超声检查,特别是经阴道和经腹超声联合使用,不仅可以帮助定位妊娠囊,更有利于明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。典型的超声表现[5]为: (1)宫腔内、子宫颈管内空虚,未见妊娠囊; (2)妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位),部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动; (3)子宫前壁肌层连续性中断,妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失; (4)彩色多普勒血流显像(colorDoppler flow imaging,CDFI)显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。当超声检查无法明确妊娠囊与子宫及其周围器官的关系时,可进行MRI检查。MRI检查矢状面及横断面的T1、T2加权连续扫描均能清晰地显示子宫前壁下段内的妊娠囊与子宫及其周围器官的关系。但因为费用较昂贵,所以,MRI检查不作为首选的诊断方法。 血清β-hCG对于CSP的诊断并无特异性,有胎心的CSP 血清β-hCG 水平可以高过100 000 U/L。对于异常升高的β-hCG也要警惕是否合并妊娠滋养细胞肿瘤。β-hCG在治疗后的随诊中评价治疗效果时非常重要。 3分型 根据超声检查显示的着床于子宫前壁瘢痕处的妊娠囊的生长方向以及子宫前壁妊娠囊与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型[6]。此分型方法有利于临床的实际操作。 Ⅰ型: (1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚或达宫底部宫腔; (2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角; (3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度>3 mm; (4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。 Ⅱ型: (1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔内,少数甚或达宫底部宫腔; (2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角; (3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度≤3 mm; (4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。 Ⅲ型: (1)妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸; (2)宫腔及子宫颈管内空虚; (3)妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失,厚度≤3 mm; (4)CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。 其中,Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP,即包块型,其声像图的特点[7]: (1)位于子宫下段瘢痕处的混合回声(呈囊实性)包块,有时呈类实性;包块向膀胱方向隆起; (2)包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失; (3)CDFI:包块周边见较丰富的血流信号,可为低阻血流,少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP 流产后(如药物流产后或负压吸引术后)子宫瘢痕处妊娠物残留并出血所致。 这种分型方法有别于2000年Vial等[8]的两分法(内生型和外生型)。后者根据妊娠囊植入子宫瘢痕处的程度和妊娠囊的生长方向进行分型,缺乏用于指导临床治疗的可以依据的数据及定量指标,不利于实际操作。 4鉴别诊断 1. 子宫颈妊娠:为妊娠囊着床于子宫颈管内,但子宫前壁下段的肌层连续性无中断。盆腔检查时,可发现子宫颈膨大,甚至可呈上小下大的葫芦形,子宫颈可成紫蓝色,但子宫颈外口闭合。鉴别时主要依据是否有剖宫产史,超声检查妊娠囊着床的位置能进一步明确诊断。当妊娠周数较大或包块较大时,区分起来可能比较困难,如患者有剖宫产史,应高度怀疑CSP。 2. 宫内妊娠难免流产:当宫内妊娠难免流产时,宫内妊娠囊向体外排出时暂时停留于前次剖宫产子宫瘢痕处,此时超声检查可以在子宫瘢痕部位见妊娠囊或混合回声包块。鉴别时要注意病史,如有腹痛、阴道流血、子宫颈口张开,多是宫内早孕、难免流产。此外,超声检查需注意妊娠囊或包块在子宫瘢痕处有无高速低阻血流、前次剖宫产子宫瘢痕处的肌层是否有连续性中断。 3. 妊娠滋养细胞肿瘤:CSP清宫不全或不全流产后残留的妊娠物继续生长在子宫前壁下段形成包块,其超声影像类似于妊娠滋养细胞肿瘤的表现,如与肌层无明显界线、局部肌层缺如或变薄、局部血流信号极其丰富、可探及高速低阻血流、甚至出现动静脉瘘的花色血流信号等,易误诊为妊娠滋养细胞肿瘤。但CSP有明确的剖宫产史,常常有人工流产或药物流产史,包块位于子宫前壁下段、与子宫瘢痕关系密切,且血β-hCG 水平通常不会很高,很少超过100 000 U/L。结合病史和辅助检查,应首先考虑CSP的可能,不要盲目按照妊娠滋养细胞肿瘤进行化疗[9]。 5治疗 早孕期CSP作为1种特殊类型的异位妊娠,诊治原则是:早诊断,早终止,早清除。早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP。一旦诊断为CSP应给出终止妊娠的医学建议,并尽早清除妊娠物。如患者因自身原因坚决要求继续妊娠,应交待继续妊娠可能发生的风险和并发症,如前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等所致的产时或产后难以控制的大出血甚至子宫切除、危及生命等险恶结局,并签署知情同意书。终止妊娠时应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法,以减小损伤,尽可能保留患者的生育能力为目的。治疗方法有药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization,UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段,与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。 (一)药物治疗 目前,较为公认的治疗药物是甲氨蝶呤(methotrexate,MTX),MTX 治疗早孕期CSP 的适应证: 1. 生命体征平稳,血常规、肝肾功能基本正常。 2. 不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小,β-hCG水平越低,成功率越高。 3. Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理,可及时阻止妊娠的进一步发展,降低术中出血的风险。 4. 手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高,不适合再次手术的患者,可采用MTX 保守治疗。 美国食品药品管理局(FDA)关于单剂量MTX治疗异位妊娠的标准是否适合CSP,目前尚无很好的循证医学证据。临床中,有MTX联合UAE(MTX25 mg,分别双侧子宫动脉注射后栓塞,总量50 mg)、也有超声引导下妊娠囊内局部注射(25~50 mg)、或全身单剂量注射MTX(50 mg/m2)等方案治疗CSP,研究结果显示,无论单独应用MTX 或联合UAE,治疗CSP具有一定的效果,但治疗总时间长,并且有治疗失败的可能[10-11],成功率在71%~83%[12]。 MTX治疗期间随时会发生严重的子宫出血,需在有条件进一步处理的医院进行。在药物治疗中须采用经阴道彩超监测妊娠囊或包块周围血流信号的变化,定期检测血β-hCG水平,以了解治疗效果。如治疗效果满意(每周检测1次,每次β-hCG下降幅度>15%,可视为有效[13]),则血流明显减少甚至消失,包块明显缩小。如血β-hCG 下降不满意,或高速低阻血流信号持续存在,提示患者对MTX治疗反应差,可1周后增加药物治疗次数,或改变治疗方法。应用MTX保守治疗的CSP患者,在血β-hCG下降至50 U/L或正常后可在B超监护下行清宫手术以缩短治疗时间,减少大出血的风险[14]。单纯药物治疗不作为治疗CSP的首选方案[15]。 (二)UAE 1.适应证: (1)用于CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血需要紧急止血; (2)Ⅱ型和Ⅲ型CSP,包块型血液供应丰富者,手术前预处理行UAE,以减少清宫手术或CSP妊娠物清除手术中的出血风险。 2. 注意事项: (1)剖宫产术后子宫下段可出现异生血管,故UAE较其他情况更困难。栓塞剂使用量大,术后发生栓塞剂脱落的风险增高。栓塞不完全的概率增加,术中止血的保障功效下降。 (2)建议使用新鲜明胶海绵颗粒(直径1~3 mm),栓塞双 侧子宫动脉,如有其他髂内动脉分支供血,可栓塞髂内动脉前干。 (3)建议在UAE后72 h内完成清除CSP妊娠物的手术清除操作,以免侧支循环建立,降低止血效果[16]。 (三)手术治疗 手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括:超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜(或联合宫腔镜),也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择,可选择开腹或腹腔镜途径。 选择各种手术治疗方法需依据分型、发生出血的危险因素以及患者的生育要求。有出血高风险时可在手术前进行预处理,如MTX 治疗或UAE。现就各种手术方法的适应证及注意事项具体阐述如下。 1. 超声监视下清宫手术: (1)适应证:生命体征平稳,孕周6 cm者则不宜选择经阴道手术。 4. 术后随诊: 术后每周监测1次血β-hCG下降情况,其恢复正常的时间应同早孕期人工流产后(3~4周)。如果术后每次β-hCG下降幅度不满意(即
1、术前请搞好个人卫生,如洗头,冲凉,剪指甲,檫去指甲油,特别注意脐部、腹部及外阴的清洁。术前至少一周停用抗凝药物,如阿司匹林等。 2、术前一天应以清淡、易消化半流饮食,以粥为主,或者按照医务人员的要求。切忌大鱼大肉,以防引起术后肠胀气,术前晚进行清洁灌肠;术前晚12点之后空腹,手术当天不能进食及饮水,直至进入手术室,进入手术室前请按需要排尿。 3、不能带活动假牙、首饰、手表、发夹、隐形眼镜等入手术室,衣服口袋不能有任何物品。 4、要做好思想准备,调整心理状态,保证充足睡眠。 5、术后6小时内不能饮食喝水,采用去枕平卧位,头侧向一边,防止呕吐物吸入气管。 6、因术后大多数患者无疼痛感,不要忽略按摩患者的腰部和腿部,每1-2小时为病人翻身一次,以促进血液循环,防止褥疮发生。7、术后应尽早活动(床上翻身-活动四肢-坐起-离床活动)。活动时应量力而行,注意避免镇痛泵,尿管或引流管脱出。 8、请多进行深呼吸,建议:每小时5-10次;勤咳嗽,咳嗽时请捂住腹部伤口,防止过度用力造成伤口裂开。9、术后第一日输液完毕后拔除尿管,特殊情况可暂不拔除,鼓励患者下床活动。 10、术后6小时即可让进半流饮食,如粥、面条等。不要给患者甜牛奶、豆奶粉等含糖饮料,不能服用萝卜汤、排骨汤等饮食。 11、一周后腹部敷料即可去掉,并可淋浴,然后即可逐步恢复正常活动。本文系金巧凤医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、先来个“子宫肌瘤”大盘点,您知道吗?①高发病率:子宫肌瘤是最常见的女性生殖器良性肿瘤,30岁以上妇女约20%有子宫肌瘤,其实有的资料统计发病高达50%以上。 ②病因不明:雌激素、孕激素都和肌瘤发病、生长有关。所以,生育年龄多见,妊娠期由于雌、孕激素作用肌瘤可长大,绝经后肌瘤可萎缩(绝经后肌瘤长大要警惕恶变)。 ③多处生长: 长在子宫体(宫体肌瘤); 长在子宫颈(宫颈肌瘤); 长在宫腔内(粘膜下肌瘤); 长在宫腔外(浆膜下肌瘤); 长在子宫肌层(肌壁间肌瘤); 可以单发(1个),可以多发(多个)。 ④恶变率很低:基本是良性,恶变率很低,仅0.47%。 ⑤B超是准确的诊断手段。 ⑥大部分没有症状:所以,子宫在盆腔深处,长了肌瘤又可以没有不适症状,那就要定期体检呀!上面说了,做个B超就可以“看”到有无子宫肌瘤了。 2、长了子宫肌瘤会怎样?大部分是没有症状,有症状会是这样的: ①月经改变:月经经量多、经期长,严重时继发贫血,尤其肌壁间大肌瘤和粘膜下肌瘤症状明显。 ②压迫症状:特殊部位肌瘤会导致压迫症状:前壁下段或峡部或宫颈肌瘤压迫膀胱尿急尿频或排尿困难;后壁下段或宫颈肌瘤压迫直肠排便困难;宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤压迫输尿管导致肾积水。 ③不孕:粘膜下肌瘤或大的肌壁间肌瘤可使宫腔变形导致不孕。 ④下腹痛或急腹症:妊娠期肌瘤可红色变性导致下腹痛;浆膜下肌瘤可发生蒂扭转发生急腹症。 ⑤腹部包块:肌瘤长大出盆腔了,可以在腹部摸到肿块。 子宫肌瘤生长部位、有无变性等与临床表现相关。 3、这样的子宫肌瘤要“治”!这样有症状的肌瘤要治: 之一:月经多导致贫血; 之二:压迫症状:肌瘤体积大或位置特殊导致已经出现压迫膀胱、直肠、输尿管甚至出现肾积水; 之三:不孕、反复流产:除外其他因素考虑不孕或反复流产子宫肌瘤是唯一原因。 之四:怀疑恶性变; 之五:肌瘤导致慢性盆腔痛、妊娠期肌瘤变性、带蒂肌瘤扭转引起急腹症。 之六:没有症状,不论肌瘤大小,但心里负担重,压力大,可以考虑干预; 之七:绝经后肌瘤长大,要积极干预。 4、这样的肌瘤可“不治”!这样的肌瘤可不治: 之一:没有症状,近绝经期,肌瘤不大,绝经后肌瘤可以萎缩,可不用治疗,定期随诊观察就可以。 之二:已经妊娠,这时不管肌瘤大小、部位等因素,已经妊娠只要肌瘤没有发生红色变性等情况,不用处理肌瘤。但妊娠合并子宫肌瘤,可发生肌瘤增大、变性、流产、早产、胎位异常、产后出血等情况,孕期需要严密监测。 之三:备孕遭遇子宫肌瘤:如果非粘膜下肌瘤或大肌壁间肌瘤导致宫腔变形,是否孕前治疗肌瘤,观点是:没有证实肌瘤导致不孕,孕前一般不积极手术处理肌瘤;当然现在有无创海扶技术,可消融肌瘤后怀孕,子宫没有手术留下的瘢痕,并可减少和避免肌瘤合并妊娠带来的上述并发症,现在已经是首选的备孕前干预肌瘤的方式! 5、怎样治?治疗方式大荟萃!治疗方式之药物治疗:GnRH_a和米非司酮。 药物治疗用于下列情况: ①缩小肌瘤以利妊娠; ②术前治疗控制症状、纠正贫血; ③术前应用缩小肌瘤,降低手术难度; ④近绝经期应用,提前绝经,避免手术。 治疗方式之手术治疗,手术适应症如上述有症状肌瘤要手术治疗。手术方式选择—— 根据个人意愿、生育要求、肌瘤位置等选择治疗方式: ①子宫肌瘤切除术:可宫腔镜、腹腔镜、开腹、经阴道等方式,医生会根据病情帮您做出选择。术后会有一定的复发率。 ②子宫切除术:怀疑恶变或与无生育要求可选择切除子宫。 其他治疗方式: ①子宫动脉栓塞术:阻断子宫动脉和肌瘤血供延缓肌瘤生长,缓解症状。有生育要求不建议用,可能引起卵巢功能减退。 ②无创海扶消融术:用高强度聚焦超声波消融肌瘤,使肌瘤发生凝固性坏死,慢慢吸收缩小,缓解症状。对于有生育要求者,首选的治疗方式!子宫无瘢痕,备孕时间短,一般术后3~6个月可以怀孕,并且子宫无疤痕,避免了手术导致瘢痕子宫引起的妊娠并发症(子宫切口瘢痕妊娠、子宫破裂、胎盘粘连、前置胎盘等),是目前子宫肌瘤首选的治疗方式! 我们医院拥有首台河北省海扶治疗技术,技术团队人才济济,实力雄厚!欢迎联系咨询! 7、把握子宫肌瘤的“治”与“不治”,走出迷惑!健康快乐!上面我们又针对子宫肌瘤聊了好多好多,不知能否明白?总结一下吧:有子宫肌瘤不用担心,大部分是良性的;记着定期体检早发现,必要时早干预;有医生和您共同制定对付子宫肌瘤的方案,医生会考虑各方面因素,量体裁衣——适合您的方案就是最佳方案!让您在有子宫肌瘤、并治疗子宫肌瘤的日子里,在“治”与“不治”之间,从此不再迷惑像从前!从此开心、健康每一天! 王宏卫主任出诊时间和地点 石家庄市人民医院 范西路院区 每周一、周二、周四、周六全天出诊。 地址:范西路36号。 本文系王宏卫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、先讲一讲阴道的微生态系统是怎么回事?阴道是一个有多种微生物蜗居组成的一个有“菌”的平衡的大家庭,看看这个大家庭的组成吧: 之一:'有需氧菌和厌氧菌(其中有革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌)—乳杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、加德纳杆菌、大肠埃氏菌、普雷沃菌、消化球菌、消化链球菌等。 之二:10%~30%的人群有支原体和假丝酵母菌。 这样的这么多“菌”组成的“大家庭”很和谐呀!因为和谐,所以就不得阴道炎症。 2、看看靠什麽来维系阴道这个有“菌”家庭的和谐呢?有三大法宝:雌激素、乳杆菌、阴道PH 之一:雌激素—雌激素作用是使阴道上皮细胞增生变厚,增加细胞内糖原含量。 之二:乳杆菌—将糖原转化为乳酸,维持阴道的酸性环境。同时,其作为阴道优势菌产生的过氧化氢可以抑制致病微生物的生长。 之三:阴道PH—乳杆菌产生乳酸维持阴道酸性环境,其PH是3.8~4.4(<4.5),这样的环境下,可抑制其他病原体的生长,维护乳杆菌的优势权力,这就是阴道的自净作用。 一旦这样和谐的环境被破坏,那就是阴道内源性致病微生物和外来致病微生物掌控天下的大好时机了!阴道炎症发生将不可避免! 3、被“破坏”的阴道微生态环境是怎样的“惨状”?列举问题,看事实: 之一:不良的卫生习惯如经常的阴道灌洗,性交过频,此外绝经雌激素水平降低等均可使阴道PH升高,不利于乳杆菌的生长,这样的阴道碱性环境,是细菌性阴道病一些厌氧菌喜欢的,那它们就趁机捣乱,繁殖生长,由此细菌性阴道病就发生了。 之二:在妊娠期,在患有未控糖尿病的人群,在免疫力低下或大量应用免疫抑制剂如糖皮质激素或患有免疫缺陷综合征的人群,这些人群身体免疫力低下,或肥胖,或穿紧身的化纤内裤等情况,或应用广谱抗生素,或接受大剂量雌激素治疗等等情况下,阴道环境会改变,会导致阴道的假丝酵母菌伸出菌丝并大量繁殖,这样,外阴阴道假丝酵母菌病就发生了。 不论上述的细菌性阴道病,还是外阴阴道假丝酵母菌病,都是因为阴道微生态环境的破坏,导致内源性致病微生物的嚣张!让它们抓住了时机,趁机生长繁殖!但是,我们更厉害,找到元凶,针对性一一歼灭,并恢复我们阴道的美好和谐环境,它们就没有机会再称雄。 4、谈谈细菌性阴道病的治疗治疗原则:因为已经讲过了,它是厌氧菌成为条件致病菌了,是它们导致的感染,那就是抗厌氧菌治疗:药物—甲硝唑、替硝唑、克林霉素。 用法:口服药物与局部用药疗效相似,可选择其一。 ①口服用药:甲硝唑—400mg,每日2次,口服,共7日;替硝唑—2g,每日1次,连服3日,或替硝唑1g,每日1次,连服5日;克林霉素—300mg,每日2次,口服,连服7日。不推荐甲硝唑2g顿服,治疗效果差。 ②局部用药:甲硝唑栓剂:200mg,每晚1次,连用7日;或2%克林霉素软膏涂布,每晚5g,连用7日。 性伴侣:不需常规治疗。 ③妊娠期治疗:推荐口服用药,用法同非妊娠期,用药时告知病情。 ④关于随诊:细菌性阴道病复发率高,约有40%的复发率,治疗后如果有症状持续出现或再出现症状,要接受再次治疗,治疗方案同前,也可以用恢复阴道微生态制剂如:阴道乳杆菌制剂。 5、再谈谈外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)的治疗治疗原则:根据病情、在消除诱因的前提下,局部或和全身应用抗真菌药物。 消除诱因:积极治疗糖尿病,及时停用广谱抗生素、雌激素、皮质醇激素等。 ①单纯性VVC(评分<7分)的治疗:局部用药和全身用药疗效相似,可选择其一。 局部用药:咪康唑栓—每晚一1粒,200mg剂型,用7日;400mg剂型,用3日;1200mg剂型,用1次。克霉唑栓—150mg,每晚1粒,用7日;或每日早晚个各1粒,用3日;或500mg,单用1次就可以;制霉菌素栓—10万U,每晚1粒,连用10~14天。 全身用药:氟康唑,150mg顿服。 ②复杂性VVC(评分≥7分)的治疗:分3种情况: —严重的VVC:无论局部用药还是全身用药,均应延长用药时间。局部用药延长至7~14天;全身用药口服氟康唑150mg,72小时重复用药1次。 —复发性VVC的治疗:初始治疗:局部用药可延长用药时间到7~14天;全身用药:氟康唑150mg口服,第4、7日再各加服1次。巩固治疗:没有成熟方案,可口服氟康唑150mg,每周1次,连续用6个月;也可根据复发规规律,在每月复发前给予局部用药巩固治疗,建议做真菌培养加药敏以指导用药。 —妊娠期VVC的治疗:以局部用药为主,主张7日疗法,禁用口服抗真菌药。 ③性伴侣治疗:性伴侣不用常规治疗。 ④关于随访:因容易复发,故对有症状者,建议在治疗后随诊。复发性VVC,在治疗后要在治疗结束的7~14日,1、3、6个月各随访1次,同时做真菌培养,再决定具体治疗方案。 5、关爱自己,做美丽女人!女人啊,我们不仅要做外在美丽的精致女人,一样的我们还要做健康幸福的魅力女人!关爱自己,幸福全家!那一定要保护好您的阴道这个“小小的家”呀!幸福健康真的会源于“平衡”、“和谐”这样的经典词语呀! 王宏卫主任出诊时间和地点 石家庄市人民医院 范西路院区 每周一、周二、周四、周六全天出诊。 地址:范西路36号。 本文系王宏卫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。